История настоящего заболевания (anamnesis morbi).

Содержание

1 Прямой клинический диагноз
2 Семейный анамнез и данные о наследственности
3 Жалобы
4 Дифференциальный диагноз
5 Эпикриз
6 Рекомендации
7 История болезни

Прямой клинический диагноз

Студент
собирает анамнез, проводит физическое
обследование, знакомится с данными
параклинических исследований, имеющихся
в истории болезни. формулирует
предварительный диагноз, который по
своей сущности является прямым.

Процесс
постановки прямого диагноза включает
4 фазы.

https://www.youtube.com/watch?v=ytcreatorsru

Ι
фаза.

Группировка
симптомов в синдромы.

ΙΙ
фаза.

Формулировка
синдромов и выявление среди них основного.

ΙΙΙ
фаза.

–
одновременным появлением синдромов,

–
определенной последовательностью в
появлении синдромов,

–
патогенетическими соотношениями.

ΙV
фаза.

https://www.youtube.com/watch?v=ytadvertiseru

Формулировка
современного синтетического диагноза.

Основное заболевание: Внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония, средней степени тяжести.

Осложнения: Диффузный пневмосклероз. Эмфизема легких. Дыхательная недостаточность, II стадия.

^ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Стенокардия напряжения II функциональный класс. Гипертоническая болезнь II стадии, 3 степени, риск 4. Сахарный диабет II типа, тяжелого течения, субкомпенсация.

Москва 2013

Пол: Женский

Возраст: 74 года (31.12.1938)

Профессия: не работает, пенсионерка, инвалид II гр.

Дата и время поступления: 08. 04.2013г.

Дата курации: 15. 04.2013г.

Семейный анамнез и данные о наследственности

Аллергические
заболевания в семье в прошлом и в
настоящем (у бабушек, отца, матери,
братьев и сестер).
Реакция
на переливание крови (когда и чем
проявлялась), введение сывороток и
вакцин (какие, когда), различных
медикаментов (какие, когда).
Сезонность
заболевания (лето, осень, зима, весна),
влияние погоды и физические факторы
(охлаждение, перегревание и т.д.).
Связь
с простудными заболеваниями (ангинами,
бронхитами, синуситами и др.).
Где
и когда чаще всего возникают приступы
болезни или ухудшение состояния (дома,
на работе, в поле, днем, ночью и т. д.).
Влияние
на течение заболевания:

а)
различных пищевых продуктов, алкогольных
напитков, косметических средств, пыли,
запахов;

б)
контактов с различными животными,
одеждой, различными постельными
принадлежностями и др.

В
случае отрицательных ответов на все
пункты, можно ограничиться фразой
«Аллергологический анамнез не отягощен».

Если
какие-либо патологические симптомы
отсутствуют, то в истории болезни это
отражать не надо! Например, не нужно
указывать, что «…отсутствует деформация
костной системы» или «… у больного не
наблюдается желтухи, сыпи и т.д.».

Обратить
внимание! Выделенные жирным шрифтом
разделы объективного статуса заполняются
обязательно, независимо от наличия или
отсутствия патологии! Остальные разделы
– только при отклонении от нормы.

Схема
истории болезни составлена достаточно
подробно. В ней указано все, что должно
быть исследовано и записано. При изучении
соответствующих разделов (метод
исследования легких, сердца, сосудов,
печени, селезёнки, кишечника и т.д.)
студенты должны были усвоить методику
занесения результатов исследования в
протокол.

Здесь нужно обратить внимание
на точное тщательное исследование всех
органов, включая и те, которые не изменены
у курируемого пациента. Не следует
пользоваться сокращениями типа «б/с»,
«б/б» и т.д. Не следует также в этом
разделе давать оценку найденным
изменениям органов и систем (печень
увеличена, опущена и т.д.).

Наружное
исследование.

Общий
вид больного:

Общее
состояние
(удовлетворительное, тяжелое, средней
тяжести). Указать критерии средней и
тяжелой степени состояния, например:
«Состояние средней степени тяжести,
выраженная дыхательная недостаточность»
или «Состояние тяжелое, обусловлено
сердечной недостаточностью, выраженным
отечным синдромом, одышкой в покое до
32 в минуту».
Положение
больного
(активное, пассивное, вынужденное) с
указанием причины пассивного или
вынужденного положения. Например:
«Положение вынужденное – предпочитает
приподнятый головной конец кровати
ввиду выраженной одышки», или «Положение
пассивное по причине тяжелого состояния
больного, находится в сопоре».
Сознание:
ясное, спутанное, бессознательное
(сопор, кома).
Выражение
лица:
спокойное, возбужденное, безразличное,
маскообразное, лихорадочное,
страдальческое.

6.
Конституциональный
тип:
нормостенический, астенический,
гиперстенический.

https://www.youtube.com/watch?v=ytcopyrightru

7.
Температура
тела в аксиллярной области.

Кожные
покровы

Цвет:
нормальный, красный, бледный, желтушный,
цианотичный (тип цианоза – диффузный
теплый, акроцианоз), землистый, багровый,
темно-коричневый или бронзовый с
указанием места данной окраски.
Депигментация
кожи (лейкодерма) с указанием локализации.
Напряжение
и эластичность
кожи
– нормальная, повышенная, пониженная.
Подкожные
кровоизлияния и их локализация, а также
другие проявления геморрагического
синдрома (с указанием типа кровоточивости).
Степень
влажности
– нормальная, повышенная, пониженная.
Сухость кожи. Шелушение.
Сыпи:
эритема, пятно, розеола, папула, пустула,
волдырь, чешуйки, струп, эрозия, трещины,
язвы. Распределение сыпи по поверхности
тела с обязательным указанием наличия
или отсутствия на лице, волосистой
части головы, на ладонях и подошвах.
Рубцы,
их подвижность.
Варикозное
расширение вен.
Придатки
кожи: состояние волос, ногтей.

Слизистые
оболочки (губ, носа, глаз, неба)

Цвет:
бледно-розовый, бледный, желтушный,
цианотичный, вишнево-красный.
Энантема
– высыпания на слизистых оболочках,
область и характер высыпания.
Подробно
описать налет на языке.
Подробно
описать налет на миндалинах и тканях
зева (распространенность, окраска,
отношение к подлежащим тканям, характер
окружающей слизистой оболочки).

Жалобы

Необходимо
указывать только имеющиеся жалобы! Если
жалобы по каким-либо системам и органам
отсутствуют, то факт отсутствия жалоб
в истории болезни не отражается (например,
не надо писать, что «нет жалоб на изжогу,
отрыжку, кашель и т.д.»).

(
Выбрать необходимый раздел по органам
и системам).

Нервно-психическая
сфера

Настроение
и смена его. Повышенная раздражительность.
Особенности поведения.

Работоспособность.

2.
Память (на настоящие и прошлые события).
Внимание.

3.
Сон (глубина, продолжительность,
характер сновидений, бессонница).

Головная
боль (характер, локализация, периодичность,
сопутствующие симптомы).
Головокружение
(характер, условия появления, сопутствующие
явления).
Другие
жалобы со стороны нервной системы.

Сердечно-сосудистая
система

Алгоритм
жалоб:

Боли
в области сердца,
Сердцебиение,
Одышка
и (или) удушье,
Кашель,
кровохарканье,
Тяжесть
в эпигастральной области,
Отеки,
Головная
боль,
Слабость,
головокружение
Лихорадка

1.
Боли в области сердца:

постоянные
или приступами;
локализация
(загрудинные, в области верхушечного
толчка и др.);

–
иррадиация левое плечо, локтевая
поверхность предплечья, IV-V пальцы,
шея, челюсть, зуб, глаз, ухо, лопатка;

интенсивность:
различная, от слабых до нестерпимых;
характер
(ноющие, колющие, сжимающие, тупые,
сопровождающиеся ощущением тоски,
страха);
продолжительность:
от нескольких минут до 30 минут и более;
частота
приступов: от редких до частых (несколько
раз в день);
причины
и обстоятельства появления болей (при
физическом напряжении, волнении, во
время сна, после еды, ночные боли,
вдыхание холодного воздуха или же
беспричинные);

–
влияние нитроглицерина: снимает боль
в течение 1-3 минут и т.д.;

https://www.youtube.com/watch?v=ytdevru

–
поведение больного во время приступов
болей.

2.
Сердцебиение: характер сердцебиения
(постоянное или приступами, длительность);

причины
появления сердцебиения (при физическом
напряжении, в покое, при перемене
положения тела, при волнении и т.д.), чем
купируется.

3.
Одышка – хроническая недостаточность
левых отделов сердца. Удушье – острая
недостаточность левых отделов сердца.

Одышка:
постоянная (в покое) или наступающая
при физическом напряжении, ходьбе, в
зависимости от положения в постели, при
разговоре. Приступы удушья, время и
обстоятельства их появления и поведение
больного при этом, чем купируются.

4.
Кашель, кровохарканье;

5.
Тяжесть в эпигастральной области –
недостаточность правых отделов сердца
(повышение давления в венах большого
круга, увеличение печени).

6.
Бывают ли отеки на ногах или других
местах, условия и время их появления,
выраженность отеков.

7.
Ощущение пульсации (в каких частях
тела).

8.
Явление спазма сосудов: перемежающаяся
хромота, ощущение “мертвого” пальца
и т. д.

9.
Головная боль;

10.
Головокружение, слабость, обморок –
сосудистая недостаточность (острая или
хроническая).

Органы
дыхания

Кашель:

https://www.youtube.com/watch?v=ytaboutru

–
сухой или с мокротой;

–
время появления кашля (утром, вечером,
ночью);

–
постоянный или периодами.

Мокрота:

–
количество и колебание выделения ее в
течение суток;

–
характер и цвет мокроты;

–
с запахом или без запаха.

Кровохарканье:

–
количество крови (прожилки или чистая
кровь);

–
цвет крови (алая, темная);

–
частота кровохарканья;

Боли
в спине или в груди:

–
характер боли (тупая, острая, ноющая,
колющая и т.д.);

–
локализация, иррадиация;

–
связана ли боль с дыханием, физическим
напряжением и т.д.

Органы
пищеварения

Болевой
синдром:

–
локализация и иррадиация боли;

https://www.youtube.com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin

–
связь с приемом пищи (до еды, после еды,
через какое время после еды), «голодные»
боли, ночные боли;

–
не уменьшаются ли боли сразу после
приема пищи, облегчает ли рвота боли;

–
зависимость от характера пищи (грубой,
жирной, острой и т. д.);

–
характер боли (острая, ноющая, в виде
приступов или постепенно нарастающая);

–
не появляется ли после приступов боли
желтуха.

Аппетит:
хороший, пониженный, повышенный.
Извращения аппетита. Отвращение к пище
(какой).
Жажда.
Вкус
во рту: кислый, горький, металлический,
сухость во рту.
Глотание
и прохождение пищи по пищеводу: свободное,
болезненное, затрудненное. Какая пища
не проходит (жидкая, твердая).
Слюнотечение.
Изжога,
связь ее с приемом и видом пищи. Что
облегчает изжогу.
Отрыжка:
воздухом, кислая, горькая, тухлыми
яйцами, съеденной пищей.
Тошнота,
зависимость от приема и характера
пищи.
Рвота:

натощак
или после приема пищи (сразу или через
определенный промежуток времени);
независимость
от приема пищи;
характер
рвотных масс (съеденной пищей накануне,
желчью, цвета кофейной гущи,

с
примесью свежей крови и т. д.);

–
запах (неприятный, гнилостный, кислый,
без запаха).

11.
Распирание и тяжесть в подложечной
области (вздутие живота, отхождение
газов).

12.
Жжение, зуд, боли в области заднего
прохода.

Стул:

регулярный,
нерегулярный,
самостоятельный
или после каких-либо мероприятий
(клизмы, слабительные); запоры (по сколько
дней бывает задержка стула);
поносы,
с чем связаны, сколько раз в сутки бывает
стул, характер каловых масс (жидкий,
водянистый, кашицеобразный, типа
«рисового отвара» и т. д.),
цвет
кала, запах, примеси (слизь, кровь, гной,
остатки непереваренной пищи, глисты).

Кровотечение
из заднего прохода. Выхождение
геморроидальных узлов. Выпадение прямой
кишки.

Мочеотделение

Частота
мочеиспускания днем, ночью.
Количество
мочи за сутки.
Резь,
жжение, боли во время мочеиспускания.
Затруднение
мочеиспускания.
Цвет
мочи: нормальный, темный, красный и т.
д.
Наличие
крови во время мочеиспускания.
Частые
позывы на мочеиспускание.
Наличие
непроизвольного мочеиспускания.
Боли
в поясничной области, их характер
(тупые, острые, приступообразные), связь
с мочеиспусканием, иррадиация.

Органы
движения

Боли
в конечностях, мышцах, суставах. Характер
болей, летучесть, связь с переменой
погоды.
Имеется
ли припухлость суставов, каких именно.
Затруднение
при движении, в каких суставах.
Боли
и затруднения при движениях в позвоночнике.

Лихорадка

Повышение
температуры тела и пределы ее.
Характер
лихорадки и длительность лихорадочного
периода.
Ознобы
и их частота.
Поты,
их интенсивность и время появления
(ночные поты).

VIII.Эндокринная
система

1.
Расстройство нервно-психического
статуса.

2.
Слабость, утомляемость постоянная,
резко выраженная, отдых не улучшает
состояния.

3.
Гипертензионный (кардиоваскулярный)
синдром.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpressru

4.
Полидипсия – полиурия.

5.
Боли в животе.

6.
Анорексия или булимия.

7.
Диспепсия.

8.
Боли в костях.

9.
Зуд кожи и вульвы.

10.
Снижение или повышение половой функции.

11.
Лихорадка, потливость, чувство жара.

12.
Судороги.

Жалобы на момент поступления: больная жаловалась на кашель с трудно отделяемой желтоватой мокротой, повышение температуры тела до 38,5 градусов, слабость, озноб, постоянную тупую боль в грудной клетке в покое, не изменяющуюся при изменении положения тела, давящую боль в области сердца, иррадиирующую в левую руку и левую подлопаточную область, возникающую при физической нагрузке и купирующаяся приемом нитроглицерина через 5 минут. Беспокоит одышка при физической нагрузке, проходящая при отдыхе.

Жалобы на момент осмотра: повышение температуры тела до 37,5 градусов, малопродуктивный кашель, усиливающийся в положении лежа, общую слабость

Считает себя больной с 28 марта 2013 года, когда стала отмечать повышение температуры тела до 38,5°С, озноб, позже присоединился кашель с трудноотделяемой мокротой, боли в грудной клетке. Обратилась в районную поликлинику, были назначены: арбидол, лазолван, амоксиклав, без должного терапевтического эффекта.

Из анамнеза известно, что пациентка страдает ИБС, Стенокардией напряжения II функционального класса, Гипертонической болезнью II стадии, 3 степени, риск 4; Сахарным диабетом II типа. Повторно обратилась к врачу с вышеуказанными жалобами, была назначена антибактериальная терапия в виде инъекций цефтриаксона.

Краткие биографические данные: родилась 31. 12.1938 года. Место рождения г. Люберцы, Московской области. Образование: полное, специальное высшее.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpolicyandsafetyru

^время первой менструации – 14 лет, со слов пациентки 4 беременности, 2 рода, 2 аборта, менопауза с 42 лет. В настоящий момент живет одна, незамужем, количество детей-1 сын.

^: работала 20 лет назад. Профессиональные вредности отрицает. Условия и режим труда удовлетворительные

Бытовой анамнез: жилищные, санитарно-гигиенические и климатические условия хорошие, в зонах экологических бедствий не была.

Питание: режим-3 раза в день, питание регулярное, разнообразное, средней калорийности.

^курила с 20 лет, не курит в течение 15 лет; употребление алкоголя, наркотиков, токсикоманию отрицает.

Перенесенные заболевания: в детском возрасте болела Корью. ВИЧ-инфекцию, венерические заболевания, Туберкулез, Вирусные гепатиты пациентка отрицает.

Оперативные вмешательства: Мастэктомия в 2009 году, Холецистэктомия в 2010 году.

Хронические заболевания: Сахарный диабет II типа, средней степени тяжести. ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Стенокардия напряжения, II функциональный класс. Гипертоническая болезнь II стадии, 3 степени, риск 4.

^: в контакте с инфекционными больными за последние 2 недели не была. Выезды в эпидемиологически неблагополучные территории за последние 3 года отрицает.

^со слов пациентки, аллергических реакций на лекарственные и пищевые продукты не отмечается.

Страховой анамнез: имеется полис обязательного страхования.

Сахарный диабет, Туберкулез, Инсульты у ближайших родственников пациентка отрицает.

Дифференциальный диагноз

Перед
началом дифференциального диагноза
необходимо выделить и расшифровать
синдромы, имеющиеся у больного, из них
выделить ведущие синдромы (определяющие
тяжесть состояния больного в данную
госпитализацию)!

Дифференциальная
диагностика проводится по ведущему
синдрому, или так называемому
“Диагностическому сочетанию симптомов”,
поскольку синдромов в современной
медицине не так уж много. Иногда приходится
прибегать к дифференциальной диагностике
больного по ведущему симптому.

Эпикриз

Больной
(ФИО) находился (или находится) в отделении
(название) с__ по___ (дата госпитализации)
с диагнозом (полностью указывается
развернутый клинический диагноз).

Пример
1. Основной диагноз затруднений не
вызывал и выставлен на основании (далее
идет краткое
обоснование диагноза, не
переписываются все найденные физикальные
изменения, лабораторные и инструментальные
данные, а только подтверждающие диагноз).

Пример
2. Основной диагноз вызывал затруднения,
проводилась дифференциальная диагностика
со следующими заболеваниями (указать
какими и какие сложные диагностические
исследования проведены).

Далее
перечисляется проведенное лечение
(кратко), его эффективность (указать
конкретно в чем, т.е. динамика состояния,
лабораторных или инструментальных
данных). Подчеркнуть причину длительной
госпитализации (если имеет место) –
например, неэффективность исходной
схемы лечения или появившиеся в процессе
лечения осложнения.

В
заключении указать выписан больной или
продолжает лечение (но обязательно
отразить эффект от проводимой терапии).

История болезни

Выполнил:
студент 6 курса л/ф,

Группа______
, И.О.Фамилия

Преподаватель:
должность,

И.О.Фамилия

Томск
– 201 г.

Общие
сведения о больном

Фамилия,
имя, отчество____________________________________

___________________________________________________________

Возраст____________,
пол_________________________________
Образование_____________________________________________
Место
работы____________________________________________
Занимаемая
должность____________________________________
Семейное
положение______________________________________
Место
жительства_________________________________________

Дата
поступления в клинику________________________________
Дата
выписки из клиники__________________________________
Дата
курации_____________________________________________
Диагноз
Диагноз
направления______________________________________

Диагноз
клинический:

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Осложнения___________________________________________________________________________________________________________

Сопутствующие

заболевания______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

https://www.youtube.com/watch?v=upload

ДАННЫЕ
РАССПРОСА БОЛЬНОГО