Острый холецистит – симптомы, диагностика, лечение, диета, осложнения

Причины острого холецистита

Причины развития острого холецистита многообразны.

  • Желчнокаменная болезнь. Является основной причиной болезни (80–90% всех случаев). Камни повреждают слизистую оболочку пузыря, обтурируют желчевыводящий канал, вызывая закупорку пузырного протока, застой желчи, отек стенки и развитие воспаления.
  • Гипертензия желчевыводящих путей. Причиной повышения давления может быть стриктура желчного протока, перекрытие его крупными единичными камнями, нарушение функциональности сфинктеров, сопровождающееся спазмами. В результате гипертензии развивается холестаз, холецистохолангит, обтурационная желтуха.
  • Инфицирование желчевыводящих путей.
  • Дисхолия.
  • Снижение резистентности организма.
  • Атеросклероз сосудов желчевыводящих путей.
  • Паразитозы – гельминтозы, лямблиоз и пр.
  • Неправильное питание. Чаще всего именно нездоровая пища провоцирует начало болезни. Жирные и острые блюда вызывают интенсивное желчеобразование, приводящее к гипертензии желчевыводящих путей. Пищевые аллергены раздражают сенсибилизированную оболочку пузыря, приводя к спазмам.

Бескаменный холецистит возникает, как правило, вследствие бактериальной инфекции. Может развиваться при травмах, сальмонеллезе, сепсисе, ожогах, полиорганных заболеваниях.

Основное значение в развитии патологии имеет застой желчи и инфекция в желчном пузыре. Болезнетворные микроорганизмы могут проникать в орган гематогенно и лимфогенно из других очагов хронической инфекции (пародонтоз, отит и др.) или контактным путем из кишечника. Патогенная микрофлора чаще представлена бактериями (стафилококками, кишечной палочкой, стрептококками), реже вирусами (гепатотропными вирусами С, В), простейшими (лямблиями), паразитами (аскаридами). Нарушение утилизации желчи из желчного пузыря возникает при следующих состояниях:

  • Желчнокаменная болезнь. Холецистит на фоне ЖКБ встречается в 85-90% случаев. Конкременты в желчном пузыре становятся причиной стаза желчи. Они закупоривают просвет выходного отверстия, травмируют слизистую оболочку, вызывают изъязвления и спайки, поддерживая процесс воспаления.
  • Дискинезия желчевыводящих путей. Развитию патологии способствует функциональное нарушение моторики и тонуса билиарной системы. Моторно-тоническая дисфункция приводит к недостаточному опорожнению органа, камнеобразованию, возникновению воспаления в желчном пузыре и протоках, провоцирует холестаз.
  • Врожденные аномалии. Риск холецистита повышается при врожденных искривлениях, рубцах и перетяжках органа, удвоении либо сужении пузыря и протоков. Вышеперечисленные состояния провоцируют нарушение дренажной функции желчного пузыря, застой желчи.
  • Другие заболевания желчевыводящей системы. На возникновение холецистита оказывают влияние опухоли, кисты желчного пузыря и желчных протоков, дисфункция клапанной системы билиарного тракта (сфинктеров Одди, Люткенса), синдром Мириззи. Данные состояния могут вызывать деформацию пузыря, сдавление протоков и формирование стаза желчи.

Помимо основных этиологических факторов существует ряд состояний, наличие которых увеличивает вероятность появления симптомов холецистита, влияя как на утилизацию желчи, так и на изменение ее качественного состава. К таким состояниям можно отнести дисхолию (нарушение нормального состава и консистенции пузырной желчи), гормональную перестройку в период беременности, менопаузы. Развитию ферментативного холецистита способствует регулярный заброс ферментов поджелудочной железы в полость пузыря (панкреатобилиарный рефлюкс). Холецистит часто возникает на фоне неправильного питания, злоупотребления алкоголем, табакокурения, адинамии, сидячей работы, наследственной дислипидемии.

Врачи
всего мира до сих пор не могут прийти к
единой точке зрения о причинах появления
заболевания у того или иного человека.
Многие считают, что болезнь имеет
аутоиммунный характер. То есть в организме
начинают вырабатываться антитела,
которые поражают стенки сосудов.
Впоследствии стенки сосудов воспаляются.
Образуется соединительная ткань, которая
сужает просветы в сосудах и давит снаружи
на артерии.

Причины
выработки организмом подобных антител,
пагубно воздействующих на собственные
клетки, также пока не выяснены.

Есть
и другие теории о причинах возникновения
заболевания:

  • Аллергия
    на никотин;

  • Атеросклероз
    ног;

  • Нарушения
    свертываемости крови;

  • Различные
    инфекции.

Точно
известно, что самая большая вероятность
заболеть – у курильщиков. Также
облитерирующий эндартериит нижних
конечностей может развиться после
продолжительных стрессов или при
постоянных переохлаждениях нижних
конечностей. Кроме того, в группу риска
попадают те люди, которые когда-либо
получали обморожение ног.

Общие сведения

Холецистит — воспалительное заболевание желчного пузыря, которое сочетается с моторно-тонической дисфункцией желчевыводящей системы. У 60-95% пациентов болезнь сопряжена с наличием желчных конкрементов. Холецистит является наиболее распространенной патологией органов брюшной полости, составляет 10-12% от общего количества заболеваний этой группы.

Воспаление органа выявляется у людей всех возрастов, чаще страдают пациенты среднего возраста (40-60 лет). Болезнь в 3-5 раз чаще поражает лиц женского пола. Для детей и подростков характерна бескаменная форма патологии, тогда как среди взрослого населения преобладает калькулезный холецистит. Особенно часто заболевание диагностируется в цивилизованных странах, что обусловлено особенностями пищевого поведения и образа жизни.

Холецистит

Холецистит

Симптомы острого холецистита

Острый холецистит – симптомы, диагностика, лечение, диета, осложнения

Приступ болезни возникает обычно после приема острой, жирной пищи, стресса, употребления алкоголя. Выделяют следующие симптомы острого холецистита.

  • Коликообразная боль. Это основной симптом, указывающий на острый холецистит. Чаще всего боль локализуется справа в подреберье и/или в эпигастрии. Может иррадировать в область правой ключицы или шею, спину (в нижний угол правой лопатки). При сопутствующем панкреатите болевые ощущения могут распространяться в зону левого подреберья. При гангренозной форме острота боли может снижаться из-за гибели нервных окончаний стенки пузыря.
  • Тошнота, рвота с желчью в рвотных массах. После рвоты облегчения не наступает.
  • Горечь во рту.
  • Повышенная температура – от субфебрильных значений до 40 °C.
  • Симптом Мерфи. Самопроизвольная задержка вдоха при надавливании на зону правого подреберья.
  • Симптом Кера. Болезненное ощущение на вдохе при пальпации правой подреберной зоны.
  • Симптом Ортнера. Боли при постукивании по нижним ребрам правой стороны.
  • Симптом де Мюсси – Георгиевского. Болезненность при давлении пальцами в области правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
  • Желтуха. Наблюдается в 20% случаев, обусловлена обструкцией желчного протока отеком или закупоркой камнями.
  • Увеличение желчного пузыря (при наличии желтухи).
  • Тимпанит.

Симптомы острого холецистита в деструктивной фазе.

  • Непреходящая боль в правом подреберье – в 100% случаев.
  • Рвота – в 70% случаев.
  • Температура 38–40 °C – в 65% случаев.
  • Желтуха – в 40% случаев.

Клинические проявления зависят от характера воспаления, наличия или отсутствия конкрементов. Хронический холецистит встречается чаще острого и обычно имеет волнообразное течение. В период обострения при бескаменной и калькулезной форме появляется приступообразная боль разной интенсивности в правой части живота, иррадиирущая в правое плечо, лопатку, ключицу. Болезненные ощущения возникают в результате неправильного питания, тяжелых физических нагрузок, сильного стресса. Болевой синдром часто сопровождается вегето-сосудистыми нарушениями: слабостью, потливостью, бессонницей, неврозоподобными состояниями. Помимо болей наблюдается тошнота, рвота с примесью желчи, нарушения стула, вздутие живота.

Больные отмечают повышение температуры тела до фебрильных значений, озноб, чувство горечи во рту или отрыжку горьким. В тяжелых случаях обнаруживаются симптомы интоксикации: тахикардия, одышка, гипотония. При калькулезной форме на фоне стойкого холестаза наблюдается желтушность кожи и склер, кожный зуд. В фазе ремиссии симптомы отсутствуют, иногда отмечается дискомфорт и тяжесть в районе правого подреберья, расстройства стула и тошнота. Периодически может возникать холецистокардиальный синдром, характеризующийся болями за грудиной, тахикардией, нарушением ритма.

Острый бескаменный холецистит диагностируется достаточно редко, проявляется эпизодическими тянущими болями в подреберье справа после переедания, употребления алкогольных напитков. Данная форма болезни чаще протекает без нарушения пищеварения и осложнений. При острой калькулезной форме преобладают симптомы холестаза (боль, кожный зуд, желтушность, горьковатый привкус во рту).

Диагностика

Диагностика острого холецистита включает аппаратные и лабораторные методы.

Инструментальная диагностика:

  • УЗИ желчного пузыря. Основной вид аппаратной диагностики острого холецистита. Позволяет устанавливать наличие и размеры конкрементов, толщину стенки желчного пузыря, консистенцию его содержимого, выявлять околопузырный инфильтрат.
  • Рентгенография. В большинстве случаев малоинформативна. Лишь 10–15% камней содержит достаточно кальция, чтобы проявляться на рентгеновских снимках. Но она может проводиться при дифференциальной диагностике для исключения некоторых заболеваний, симптоматика которых схожа с проявлениями острого холецистита.

Лабораторная диагностика:

  • Общий анализ крови – лейкоцитоз, сдвинутая вправо лейкограмма, повышенная СОЭ.
  • Биохимический анализ крови – наблюдается повышение уровня амилазы, билирубина, щелочной фосфатазы (в 23% случаев).

Дифференциальная диагностика направлена на исключение следующих заболеваний:

  • острый панкреатит;
  • гепатит А;
  • острый аппендицит;
  • прободная язва двенадцатиперстной кишки и желудка;
  • грыжа пищевода.

Основной трудностью верификации диагноза принято считать определение типа и характера заболевания. Первым этапом диагностики является консультация гастроэнтеролога. Специалист на основании жалоб, изучения анамнеза болезни, проведения физикального обследования может установить предварительный диагноз. При осмотре выявляются положительные симптомы Мерфи, Кера, Мюсси, Ортнера-Грекова. Для определения вида и степени тяжести болезни проводятся следующие обследования:

  • УЗИ желчного пузыря. Является основным диагностическим методом, позволяет установить размер и форму органа, толщину его стенки, сократительную функцию, наличие конкрементов. У пациентов с хроническим холециститом визуализируются утолщенные склерозированные стенки деформированного желчного пузыря.
  • Фракционное дуоденальное зондирование. В ходе процедуры производят забор трех порций желчи (А,В,С) для микроскопического исследования. С помощью данного метода можно оценить моторику, цвет и консистенцию желчи. С целью обнаружения возбудителя, вызвавшего бактериальное воспаление, определяют чувствительность флоры к антибиотикам.
  • Холецистохолангиография. Позволяет получить информацию о работе желчного пузыря, билиарного тракта в динамике. При помощи рентгеноконтрастного метода обнаруживают нарушение двигательной функции желчевыводящей системы, конкременты и деформацию органа.
  • Лабораторное исследование крови. В острый период в ОАК выявляется нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ. В биохимическом анализе крови отмечается повышение уровня АЛТ, АСТ, холестеринемия, билирубинемия и др.

В сомнительных случаях для изучения работы билиарного тракта дополнительно выполняют гепатобилисцинтиграфию, ФГДС, МСКТ желчного пузыря, диагностическую лапароскопию. Дифференциальную диагностику холецистита проводят с острыми заболеваниями, сопровождающимися болевым синдромом (острым панкреатитом, аппендицитом, перфоративной язвой желудка и 12-перстной кишки). Клинику холецистита следует отличать от приступа почечной колики, острого пиелонефрита, правосторонней пневмонии.

КТ органов брюшной полости. Острый эмфизематозный холецистит – скопление газа по периферии в виде «ободка».

КТ органов брюшной полости. Острый эмфизематозный холецистит – скопление газа по периферии в виде «ободка».

1.1.1. Клиническое
обследование: сбор анамнеза; осмотр,
пальпация, перкуссия, аускультация
живота; пульс, определение АД;

1.1.2.Общий ан. крови:
гемоглобин, эритроциты, лейкоциты,
лейкоцитарная формула, СОЭ;

1.1.3. Общий анализ
мочи;

1.1.4.
Определение группы крови и Rh-фактора;

1.1.5. Альфа-амилаза
мочи;

1.1.6. Определение
глюкозы крови;

1.1.7.
Биохимическое исследование крови:
билирубин, мочевина, общий белок, АсАТ,
АлАТ, электролиты (К, Nа,
Са, С1), альфа-амилаза;

1.1.8.
В
сомнительных случаях
диагностическая лапароскопия;

1.1.9. ЭКГ.

1.2.1.
УЗИпечени,
желчного пузыря, желчных протоков,
поджелудочной железы и почек.

1.2.2.
Эзофагогастродуоденоскопияс
осмотром фатерова соска.

1.3.1.
Динамическое
(повторное) УЗИ желчного
пузыря, желчных протоков и поджелудочной
железы.

1.4.1. Общий ан. крови
(гемоглобин, эритроциты, лейкоциты,
лейкоцитарная формула, СОЭ);

1.4.2. Общий ан. мочи;

1.4.3.
Биохимическое исследование крови:
билирубин, мочевина, общий белок, АсАТ,
АлАТ, электролиты (К, Nа,
Са, С1), альфа-амилаза.

1.5.1. Коагулограмма:
ПТИ, АЧТВ, ТВ, фибриноген;

1.5.2. Обзорная
рентгенография или рентгеноскопия
грудной клетки и брюшной полости;

1.5.3. Ретроградная
холангиопанкреатография;

1.5.4. Ирриго- или
колоноскопия;

1.5.5. Исследование
крови на маркеры вирусного гепатита;

Острый холецистит – симптомы, диагностика, лечение, диета, осложнения

1.5.6. Консультации
смежных специалистов (терапевта,
гинеколога, эндокринолога и других).

Атеросклероз
может быть как одной из причин эндартериита,
так и самостоятельным заболеванием,
похожим на него по симптомам. Блокирование
кровотока в конечностях в данном случае
происходит из-за атеросклеротических
бляшек

С
помощью дифференциальной
диагностики врачи
обычно исключают похожие по симптомам
заболевания, чтобы поставить единственно
верный диагноз. Чаще
всего эндартериит путают с атеросклерозом.
И наоборот. Потому
что признаки облитерирующего эндартериита
очень похожи на признаки атеросклероза.
Но при ближайшем рассмотрении эти два
заболевания сильно отличаются друг от
друга.

Основные
отличия атеросклероза периферийных
сосудов от эндартериита:

  1. Более
    поздний возраст начала заболевания.
    Атеросклерозом в основном заболевают
    люди старше 50 лет. Эндартериитом же
    болеют более молодые.

  2. При
    атеросклерозе симптоматика нарастает
    гораздо медленней, чем при эндартериите.

  3. При
    атеросклерозе поражения сосудов
    симметричны, а при эндартериите –
    несимметричны.

  4. Облитерирующий
    эндартериит нижних конечностей всегда
    начинается с небольших сосудов, а затем
    переходит на крупные. Также заболевание
    затрагивает вены. Атеросклероз же
    начинается сразу в крупных сосудах, а
    венозную систему не затрагивает вообще.

  5. Атеросклероз
    поражает только нижние конечности.
    Эндартериит, особенно в запущенной
    стадии, затрагивает все конечности.

Патогенез

Основным патогенетическим звеном холецистита принято считать стаз пузырной желчи. Вследствие дискинезии билиарных путей, обтурации желчевыводящего протока снижается барьерная функция эпителия слизистой пузыря, устойчивость его стенки к воздействию патогенной флоры. Застойная желчь становится благоприятной средой для размножения микробов, которые образуют токсины и способствуют миграции в очаг воспаления гистаминоподобных веществ. При катаральном холецистите в слизистом слое возникает отек, утолщение стенки органа за счет инфильтрации ее макрофагами и лейкоцитами.

Прогрессирование патологического процесса приводит к распространению воспаления на подслизистый и мышечный слои. Снижается сократительная способность органа вплоть до пареза, еще больше ухудшается его дренажная функция. В инфицированной желчи появляется примесь гноя, фибрина, слизи. Переход воспалительного процесса на соседние ткани способствует формированию перивезикального абсцесса, а образование гнойного экссудата приводит к развитию флегмонозного холецистита. Вследствие нарушения кровообращения возникают очаги кровоизлияния в стенке органа, появляются участки ишемии, а затем и некроза. Данные изменения свойственны гангренозному холециститу.

Эндартериит
– хроническое воспалительное заболевание
кровеносных артерий, которое ведет к
нарушению кровообращения, а позже — к
полному закрытию просвета и
образованию гангрены.

Зачастую
употребляется термин «облитерирующий
эндартериит». Облитерация
или окклюзия–
нарушение проходимости, запирание
стенок сосудов. Самый
распространенный вид заболевания —
облитерирующий эндартериит нижних
конечностей, в основном поражающий
сосуды стоп и голеней. С развитием
болезни в ноги поступает все меньше и
меньше кислорода, что ведет к повреждениям
тканей, нарушению нормального
функционирования и омертвению частей
тела.

Наиболее
часто этой болезни, как и близкому к
ней тромбангииту (болезни
Бюргера) подвержены мужчины средних
лет, имеющие такую вредную привычку,
как курение.

Эффективно
данное заболевание лечится только на
ранних стадиях развития. На самых поздних
стадиях может помочь лишь ампутация.

Лечение холецистита

Полностью
вылечить эндартериит в настоящее время
невозможно. Можно лишь существенно
замедлить темпы развития болезни и
облегчить симптомы.

Какой-то
специальной диеты для пациентов с
эндартериитом не существует. Нужно лишь
правильно питаться, не переедать и
отказаться от алкоголя. Также необходимо
обязательно бросить курить и начать
много двигаться.

После
диагностирования заболевания, нужно
незамедлительно начинать лечение
эндартериита. В первую очередь специалист
назначает лекарственные препараты.
Также с успехом применяется
физиотерапевтические методы и лечение
народными средствами. В крайних случаях
производят хирургическое вмешательство.

Медикаментозное
лечение включает в себя:

  • Противоспазматические
    препараты;

  • Витамины.
    Наиболее полезные при данном заболевании
    – PP, B, C, E;

  • Разжижающие
    кровь препараты;

  • Антигистаминные
    средства.

Для
улучшения кровообращения в конечностях
проводится следующая физиотерапия:

  1. Различные
    термальные процедуры. Сауна, прогревания,
    аппликации озокерита и другие;

  2. Баромассаж.
    Помещение ног в барокамеру с воздействием
    то повышенного, то пониженного давления
    попеременно;

  3. Различные
    ванны (горячие, контрастные, горчичные,
    хвойные и т.д.);

  4. Электрофорез;

  5. Диадинамические
    токи
    ;

  6. Магнитотерапия.
    Лечение высокочастотным магнитным
    полем.

Если
медикаментозное лечение в комплексе с
физиотерапией не помогают или дают
слабый эффект, тогда назначается
хирургическая операция. В зависимости
от обширности пораженной области может
понадобиться шунтирование (создание
дополнительного пути для кровообращения
в обход поврежденному участку сосуда
с помощью шунтов), удаление части артерии
или полная замена артерии на протез.
Кроме того, пациенту может понадобиться
провести тромбинтимэктомию.
Это удаление тромба, перекрывающего
путь в артерии.

Самая
крайняя мера – ампутация
конечности.
Она применяется только при угрозе жизни
пациента.

2.1.1.
К
категории больных острым холециститом
следует
относить
всех пациентов с клиническими и
морфологическими признаками острого
воспаления желчного пузыря, развившихся
как
впервые, так и на фоне хронического
процесса;

2.1.2.
Диагноз или обоснованное предположение
о наличии острого холецистита служит
основанием для направления и госпитализации
больного в
хирургический стационар.

1-я
– нуждающиеся в
экстренной операции (неотложный
острый холецистит);

2-я
– подлежащие консервативному
лечению;

2.2.1.1.
У больных 1-й
группы (неотложный острый холецистит)
оперативные
вмешательства выполняются в
первые 2 часа от поступления в стационар
после
предоперационной подготовки.

По
решению консилиума врачей длительность
предоперационной подготовки может быть
увеличена.

Показания
к операции: распространенный
перитонит, прободение, гангрена желчного
пузыря и другие.

Операционная
программа: ликвидация
источника
перитонита (как правило, холецистэктомия),
декомпрессия
желчных протоков при наличии желчной
гипертензии, санация
и дренирование
брюшной полости. При
непроходимости желчных протоков и
выраженных воспалительных изменениях
в зоне гепатодуоденальной связки, а
также при тяжелом
состоянии больных операция
может быть выполнена в
минимальном объеме по жизненным
показаниям (наружное
дренирование желчных протоков выше
уровня их непроходимости, санация и
дренирование брюшной полости);

– новокаиновая
блокада (параумбиликальная, паранефральная
или другая);

Острый холецистит – симптомы, диагностика, лечение, диета, осложнения

– введение
спазмолитических лекарственных средств
– папаверина гидрохлорида (2 мл 2% р-ра
в/м) или дротаверина* по 40-80 мг 1-3 раза в
сутки в/м, в/в, п/к;

*
[Drotaverinum,
Drotaverini,
Nospani
hydrochloridum
– НО-ШПА (примечание автора)];

– ненаркотические
анальгетики: метамизол 2,0 мл 50% р-ра в/м
и другие;

– антибиотики: полу
синтетические пенициллины (ампициллина
натриевая соль 1 г в/м через 4-6 часов,
оксациллин 1 г в/м через 4-6 часов и другие);

– инфузионная
терапия: базисные инфузион-ные растворы
– солевые (0,9% раствор хлорида натрия и
другие), 5% или 10% растворы декстрозы;

2.2.2.
В зависимости от
эффективности консервативного лечения,
сроки
которого не
должны
превышать 48-72
часов
(!) от
поступления
в стационар,
следует выделить больных с прогрессирующим
и регрессирующим
острым холециститом;

2.2.3.1.
При
отсутствии тяжелых
сопутствующих заболеваний и других
факторов, увеличивающих риск
операции и наркоза,оперативное
вмешательство выполняется,
как правило, в
полном объеме. Оптимальными
сроками опе­рации
являются первые
24-48 часов от момента заболевания,когда
процесс не приобрел распространенного
характера. В эти сроки, при отсутствии
противопоказаний может быть выполнена
лапароскопическая
холецистэктомия;

2.2.3.2.
При
наличии у
больного факторов
риска
может быть выполнено декомпрессионное
дренирование желчного пузыря под
контролем лапароскопа
или УЗИ.
Радикальная операция после
лапароскопической или ультразвуковой
холецистостомии
выполняется при отсутствии противопоказаний
в «холодном» периоде через
2-3 недели. По
показаниям
может быть выполнена
эндоскопическая
папиллосфинктеротомия.

Острый холецистит – симптомы, диагностика, лечение, диета, осложнения

При
максимальной степени операционного
риска декомпрессионное
дренирование желчного пузыря
может быть окончательным
методом
лечения данной патологии.

2.2.4.1.
При
неосложненном регрессирующем остром
холецистите при
отсутствии противопоказаний операция
выполняется традиционным
(открытым) или лапароскопическим
способом;

2.2.4.2.
Оперативные вмешательства при
осложненном регрессирующем остром
холецистите выполняются
традиционным
(открытым) методом или двухэтапно
(лапароскопическая холецистэктомия
после восстановления беспрепятственного
транзита желчи по магистральным желчным
протокам с помощью эндоскопических
технологий).

2.3.
Операции
при остром холецистите проводятся
в
дневное время (за
исключением больных
с неотложным острым холециститом), при
условии обеспечения
холангиографии
на операционном столе и при участии
наиболее опытного
хирурга.


надропарин
кальция
– инъекция в подкожную клетчатку живота
0,3 – 0,4 мл в зависимости от массы тела
пациента один раз в сутки за 2-4 часа до
операции и далее как минимум до 7 дней;


дальтепарин
натрий
п/к 2,5 тыс МЕ за 1-2 часа до операции и
затем по 2,5 тыс МЕ каждый день утром

2.4.2.
Гепарин
под кожу живота по 5 тыс. МЕ за 1-2 часа до
операции и далее через 8 часов.

Острый холецистит: симптомы и лечение

2.5.
В предоперационном периоде целесообразна
премедикационная
антибиотикопрофилактика: за
1-2 часа до операции вводятся один
из антибиотиков
(цефотаксим 2 г в/в., це-фоперазон 2 г в/м
или в/в, цефтриаксон -2 г в/в, цефепим 2 г
в/в);

2.6.
Оперативные вмешательства выполняются
под
общим обезболиванием, как
правило, из
верхнего срединного доступа. По
показаниям
могут быть использованы доступы по
Федорову и по Кохеру.

2.7.
Операцией выбора является холецистэктомия
«от шейки».
При технических трудностях холецистэктомия
может быть выполнена «от
дна».

2.8.
Во
время открытой операцииобязательна
ревизия желчных протоков (осмотр,
пальпация, а так же по показаниям
зондирование, интраоперационная
холангиография, холангиоскопия,
внутрибрюшное УЗИ или другие методы).
При
лапароскопической холецистэктомииинтраоперационная
холангиография выполняется
по
показаниям.

2.9.
Наружное и внутреннее дренирование
желчных путей проводится
по
показаниям (операции
наружного дренирования желчных путей
и различные виды билиодегистивных
анастомозов не являются конкурирующими).

2.10.
Дренирование
брюшной полости после холецистэктомии
целесообразно во
всех случаях. По
показаниям
допустима установка тампонов
в ложе желчного пузыря.

2.11.
При выполнении оперативных вмешательств
целесообразно
использовать электрокоагуляцию
(предпочтителен микропроцессорный
электрохирургический генератор с
набором инструментов для открытых и
эндохирургических операций), ультразвуковой
скальпель или
генератор
для электролигирования сосудов.

-полусинтетические
пенициллины(оксациллин
2 г в/в через 4 часа и другие) в сочетании
с аминогликозидами
(амикацин
0,5 г в/в через 8 часов и другие) и
метронидазолом
(0,5
г в/в через 12 часов);

Калькулезный холецистит

-цефалоспорины
Ш-1У поколения(цефотаксим
1-2 г в/в или в/м через 4-12 часов, цефоперазон
1-4 г/сут через 12 часов в/м или в/в,
цефтриаксон 1-2 г в/в или в/м 1
раз/сут
или 0,5-1 г через 12 часов, цефепим 0,5-2 г/сут
в/в или в/м через 12 часов) с
метронидазолом (0,5
г в/в через 12 часов);

-фторхинолоны(офлоксацин
0,2-0,4 г в/в через 12 часов) с метронидазолом
(0,5 г в/в че­рез 12 часов);

-карбапенемы:имипенем/циластатин
0,5 г в/в через 8 часов, меропинем 0,5 г в/в
через 8 часов.

б)
направленная
антибиотикотерапия
лекарственными средствами в соответствии
с чувствительностью к ним микрофлоры.


наркотические
(тримепередин п/к.или
в/в по 1 мл 1% или 2% р-ра через 4-6 часов)
[Морфин
– противопоказан (примечание
автора)];


ненаркотические
(метамизол в/м или в/в по 2 мл 50% раствора
через 6-8 часов; трамадол по 50-100 мг в/в
или в/м через 6-8 часов и другие);

Основу лечения острого и хронического некалькулезного холецистита составляет комплексная медикаментозная и диетотерапия. При часто рецидивирующей калькулезной форме болезни или при угрозе развития осложнений прибегают к оперативному вмешательству на желчном пузыре. Основными направлениями в лечении холецистита признаны:

  1. Диетотерапия. Диета показана на всех стадиях болезни. Рекомендовано дробное питание 5-6 раз в день в вареном, тушеном и запечённом виде. Следует избегать больших перерывов между приемами пищи (более 4-6 часов). Пациентам рекомендуется исключить алкоголь, бобовые, грибы, жирное мясо, майонез, торты.
  2. Медикаментозная терапия. При остром холецистите назначают обезболивающие, спазмолитические препараты. При выявлении патогенных бактерий в желчи применяют антибактериальные средства, исходя из вида возбудителя. Во время ремиссии используют желчегонные препараты, стимулирующие желчеобразование (холеретики) и улучшающие отток желчи из органа (холекинетики).
  3. Физиотерапия. Рекомендована на всех этапах болезни с целью обезболивания, уменьшения признаков воспаления, восстановления тонуса желчного пузыря. При холецистите назначают индуктотермию, УВЧ, электрофорез.

Удаление желчного пузыря осуществляют при запущенных холециститах, неэффективности консервативных методов лечения, калькулезной форме заболевания. Широкое применение нашли две техники удаления органа: открытая и лапароскопическая холецистэктомия. Открытую операцию выполняют при осложненных формах, наличии механической желтухи и ожирении. Видеолапароскопическая холецистэктомия является современной малотравматичной методикой, использование которой позволяет снизить риск послеоперационных осложнений, сократить реабилитационный период. При наличии конкрементов возможно нехирургическое дробление камней с помощью экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии.

Классификация

В гастроэнтерологии существует несколько классификаций заболевания, каждая из которых имеет большое значение, дает специалистам возможность отнести те или иные клинические проявления к определенному типу болезни и выбрать рациональную тактику лечения. С учетом этиологии различают два вида холецистита:

  • Калькулезный. В полости органа обнаруживаются конкременты. На долю калькулезного холецистита приходится до 90% всех случаев болезни. Может сопровождаться интенсивной симптоматикой с приступами желчной колики или продолжительное время протекать бессимптомно.
  • Некалькулезный (бескаменный). Составляет 10% от всех холециститов. Характеризуется отсутствием конкрементов в просвете органа, благоприятным течением и редкими обострениями, обычно связанными с алиментарными погрешностями.

В зависимости от выраженности симптомов и типа воспалительно-деструктивных изменений холецистит может быть:

  • Острым. Сопровождается выраженными признаками воспаления с бурным началом, яркой симптоматикой и явлениями интоксикации. Боль, как правило, интенсивная, носит волнообразный характер.
  • Хронический. Проявляется постепенным медленным течением без выраженных симптомов. Болевой синдром может отсутствовать или иметь ноющий, слабоинтенсивный характер.

По степени тяжести клинических проявлений выделяют следующие формы болезни:

  • Легкая. Характеризуется слабоинтенсивным болевым синдромом продолжительностью 10-20 мин, который купируется самостоятельно. Нарушения пищеварения выявляются редко. Обострение возникает 1-2 раза в год, продолжается не более 2 недель. Функция других органов (печени, поджелудочной железы) не изменена.
  • Средней тяжести. Болезненные ощущения стойкие с выраженными диспепсическими нарушениями. Обострения развиваются чаще 3 раз в год, длятся более 3-4 недель. Отмечаются изменения в работе печени (повышение АЛТ, АСТ, билирубина).
  • Тяжелая. Сопровождается резко выраженным болевым и диспепсическим синдромами. Обострения частые (чаще 1 раза в месяц), продолжительные (более 4 недель). Консервативное лечение не обеспечивает существенного улучшения самочувствия. Функция соседних органов нарушена (гепатит, панкреатит).

По характеру течения воспалительно-деструктивного процесса различают:

  • Рецидивирующее течение. Проявляется периодами обострения и полной ремиссией, во время которой проявления холецистита отсутствуют.
  • Монотонное течение. Типичным признаком является отсутствие ремиссий. Пациенты жалуются на постоянные болезненные ощущения, дискомфорт в правых отделах живота, расстройство стула, тошноту.
  • Перемежающееся течение. На фоне постоянных слабовыраженных проявлений холецистита периодически возникают обострения разной степени тяжести с явлениями интоксикации и желчной коликой.

Осложнения

При продолжительном течении может наблюдаться переход воспаления на близлежащие органы и ткани с развитием холангита, плеврита, панкреатита, пневмонии. Отсутствие лечения или поздняя диагностика при флегмонозной форме болезни приводят к эмпиеме желчного пузыря. Переход гнойно-воспалительного процесса на близлежащие ткани сопровождается формированием околопузырного абсцесса.

  • Перфорация стенки желчного пузыря. Может быть локальной, с образованием околопузырного абсцесса, выходящей в брюшную полость или в смежные органы (желудок, тощую, ободочную или двенадцатиперстную кишки).
  • Эмпиема (скопление гноя в полости пузыря).
  • Постхолецистэктомический синдром (абдоминальные боли после холецистэктомии).
  • Эмфизематозный холецистит (газовая флегмона).

Особенности острого холецистита у пожилых людей

Острый холецистит у детей – явление относительно редкое, как и его калькулезная форма. Желтуха у детей также встречается редко.

Диагностика острого холецистита

Чаще всего дети заболевают катарально-серозным холециститом. Ведущую роль в развитии болезни играют инфекции (кишечная палочка, стрептококк, стафилококк, протей и пр.).

Беременность является одним из факторов риска, поскольку увеличенная матка давит на желчный пузырь, вызывая в нем застой и воспаление. На клинику острого холецистита сам факт беременности мало влияет. Болезнь обычно развивается у женщин, страдающих желчекаменной болезнью, и является чаще всего следствием закупорки камнями пузырного протока.

В большинстве случаев консервативное лечение острого холецистита проводится, если состояние беременной позволяет это сделать (отсутствуют сильные боли, нет опасности осложнения). Назначают спазмолитики, болеутоляющие, антибактериальные и дезинтоксикационные средства. При отсутствии улучшения в течение нескольких дней независимо от срока беременности показано хирургическое вмешательство.

Необходимость в оперативном лечении беременных определяется индивидуально. Тактика выжидания оправдана при катаральном холецистите. При коликах или обструкции желчных путей показана холецистэктомия.

При остром калькулезном холецистите у пациентов старческого возраста выше риск прободения стенки из-за плохой трофики желчного пузыря и развития в тканях атрофических процессов. Наиболее опасный момент наступает спустя 2–3 суток с начала заболевания.

Прогноз

Прогноз заболевания зависит от степени тяжести холецистита, своевременной диагностики и грамотного лечения. При регулярном приеме лекарственных препаратов, соблюдении режима питания и контроле обострений прогноз благоприятный. Развитие осложнений (флегмона, холангит) значительно ухудшает прогноз болезни, может вызывать серьезные последствия (перитонит, сепсис).

Холецистэктомия при остром холецистите

Прогноз острого холецистита условно благоприятный. При своевременном диагнозе и адекватном лечении здоровье полностью восстанавливается.

При тяжелых осложнениях (например, развитии перитонита вследствие разрыва желчного пузыря) даже при адекватном лечении возможен летальный исход.

Профилактические меры

Основная задача профилактики некалькулезной формы острого холецистита состоит в недопущении холелитиаза (камнеобразования) в желчном пузыре. А если конкременты образовались – то в исключении развития восполнения. Меры профилактики включают следующие мероприятия.

  • Своевременное лечение патологий гепатобилиарной системы – желчекаменной болезни, нарушений оттока желчи.
  • Правильное питание. Диета при остром холецистите предусматривает ограничение пищи, богатой холестерином, животными жирами (наваристые супы и бульоны, жирное мясо, жареные и копченые мясные продукты, сдоба). Предпочтение отдается молочным блюдам, вегетарианским супам, растительным маслам, кашам.
  • Контроль массы тела.
  • Своевременное лечение инфекций.
  • Физически активный образ жизни.
  • Профилактические тюбажи для повышения желчеотделения у людей, входящих в группу риска.
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Информационный сайт
Adblock detector